Hörakustiker gewinnt vor dem Bundessozialgericht

Auch wenn er keine Versorgungsanzeige für die Behandlung einer Patientin sendet, erhält der Hörakustiker trotzdem seine Vergütung. Das hat das Bundessozialgericht entschieden.

Das Bundessozialgericht (BSG) hat bestätigt, dass eine fehlende Versorgungsanzeige der Versicherung nicht dazu führt, dass der Hörakustiker auf sein Vergütung verzichten muss.

Der Fall

Geklagt hatte ein Hörakustiker, der eine Schwerhörige versorgt hatte. Da auf seine Versorgunganzeige üblicherweise keine Rückmeldung oder Bestätigung durch die Versicherung (hier die DAK) erfolgte, konnte er nicht wissen, ab wann er rechtssicher mit der angezeigten Versorgung hätte beginnen können, ohne dass die DAK im Nachgang vermeintliche Fehler meldet. Die DAK verweigerte die Vergütung für die erfolgreich durchgeführte Versorgung, weil angeblich keine Versorgungsanzeige gestellt wurde.

Das Urteil

Das BSG stellte fest, dass die Versorgungsanzeige zwar nicht nur eine reine Ordnungsfunktion hat, sie beinhalte aber keinen präventiven Kontrollmechanismus. Da keinerlei Rückmeldung erfolgt, kann der Hörakustiker also gar nicht wissen, wann er rechtssicher mit der angezeigten Versorgung beginnen kann. Daher lässt eine fehlende Versorgungsanzeige die Vergütung nicht entfallen.

Rechtsgrundlage des Vergütungsanspruchs ist § 126 Abs. 1 Satz 1 SGB V in Verbindung mit § 127 Abs. 2 SGB V sowie dem hierauf gestützten "Vertrag zur Komplettversorgung mit Hörsystemen" zwischen dem Verband der Ersatzkassen und der Bundesinnung der Hörgeräteakustiker vom 1.11.2013 (bihaV).

Das Gericht schreibt in seiner Mitteilung: "Demgemäß haben deren Mitgliedsbetriebe Anspruch auf die dort bestimmte Vergütung, sobald sie Ersatzkassenversicherte in der rahmenvertraglich geregelten Weise mit Hörgeräten versorgt haben. Danach besteht bei einer ansonsten ordnungsgemäßen Versorgung Anspruch auf deren Vergütung auch dann, wenn der Hörgeräteakustiker die Abgabe der vertraglich vorgesehenen Versorgungsanzeige vor der Anpassung im Einzelfall versäumt hat."

Der Vertrag mit der Bundesinnung ist entscheidend

Daher sei die Einbindung der Ersatzkassen nur dann ausdrückliche Voraussetzung, wenn sie sich die Genehmigung vorbehalten hätten. Vergleichbares sei für Versorgungsanzeigen weder ausdrücklich geregelt noch gebe der Vertrag sonst Hinweise darauf, dass deren Eingang ebenso Abrechnungsvoraussetzung sei wie der Kostenvoranschlag in Genehmigungsfällen. "Dagegen spricht im Gegenteil, dass der bihaV insoweit – wie der Rechtsstreit anschaulich macht – weder Eingangsbestätigungen für Versorgungsanzeigen noch sonst Regelungen vorsieht, die im Streitfall deren nachträgliche Abgabe erlauben", so das BSG.

Bundessozialgericht, Urteil vom 12. August 2021, Az. B 3 KR 8/20 R

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